РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
КАЛИНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
Судья Рожнова Н.А. дело № 33 - 4984 / 2010 г.
К А С С А Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
г. Калининград 27 октября 2010 года
Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:
председательствующего Крамаренко О.А.
судей Николенко Л.Н., Струковой А.А.
при секретаре Вишня О.Г.
рассмотрела в открытом судебном заседании дело по кассационным жалобам Дмитриченковой Е.П., ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» на решение Ленинградского районного суда г.Калининграда от 5 августа 2010 года, которым исковые требования Дмитриченковой Е.П. удовлетворены частично.
С ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» в пользу Дмитриченковой Е.П. взыскана компенсация морального вреда в размере ... рублей.
В удовлетворении исковых требований Дмитриченковой Е.П. к ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» о возмещении материального ущерба и в оставшейся части требований о взыскании компенсации морального вреда отказано.
Заслушав доклад судьи Николенко Л.Н., объяснения представителя Дмитриченковой Е.П. - Ушаковой А.С., поддержавшей доводы кассационной жалобы Дмитриченковой Е.П. и возражавшей против доводов кассационной жалобы ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница», объяснения представителей ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» - Масалковой А.В., Анурина А.С., поддержавших доводы кассационной жалобы ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» и полагавших кассационную жалобу Дмитриченковой Е.П. не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия
У С Т А Н О В И Л А:
Дмитриченкова Е.П. обратилась в суд с иском к ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» о возмещении вреда здоровью, причиненного в результате действий врачей ответчика, ссылаясь на то, что в мае 2006 года в ортопедическом отделении больницы ей проведено тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом «Ф.». Весной 2007 года появилась сильная боль в паху в районе эндопротеза, стало трудно ходить. В апреле 2007 года был сделан снимок, с которым обратилась на прием к заведующей отделением П.Л.П., которая объяснила, что боль возникла после операции и скоро пройдет. Однако в начале 2008 года открылись свищи на рубце в области эндопротеза. Весь 2008 год Дмитриченкова Е.П. периодически лечилась в областной больнице, но улучшение состояния здоровья не наступило. 31.10.2008 года рентгеновские снимки ее эндопротеза диагностировал профессор травматологии и ортопедии СПб ГМУ им. <данные изъяты> академик МАНЭБ К.А.Ю., который указал на нестабильность элемента эндопротеза, а именно, вертлужного компонента. В результате того, что врачи ортопедического отделения Калининградской областной клинической больницы П.Л.П. и Р.А.Ю. два года скрывали истинный диагноз, истица перестала ходить, сместился таз, укоротилась нога, искривился пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Подготовлены документы на установление первой группы инвалидности и удаление сустава. Истица полагала, что такие последствия для здоровья наступили в связи с технологически неправильно проведенной операцией, поскольку вертлужный компонент эндопротеза должен стоять под углом наклона 45о, тогда как у Дмитриченковой Е.П. он установлен под углом наклона 70о, что врачи скрывали до декабря 2008 года. С учетом данных обстоятельств Дмитриченкова Е.П. просила взыскать с ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» в возмещение вреда ... руб.
Суд постановил изложенное выше решение.
В кассационной жалобе Дмитриченкова Е.П. просит решение суда в части размера взысканной в ее пользу компенсации морального вреда изменить, увеличить этот размер до ... рублей, ссылаясь на то, что размер подлежащей взысканию в ее пользу компенсации морального вреда судом занижен, определен без учета высокой степени вины ответчика, который причинил тяжкий вред здоровью истицы, по вине ответчика она навсегда лишена возможности самостоятельно передвигаться.
Кроме того, Дмитриченкова Е.П. просит отменить решение суда в части отказа в удовлетворении требований о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья, в виде выплат, предусмотренных ст.1085-1086 ГК РФ, ссылаясь на то, что ее исковое заявление в этой части, содержащее нечетко сформулированные исковые требования, необоснованно не было оставлено судом без движения, истице не было предложено уточнить исковые требования, представить доказательства, суд не содействовал ей в реализации процессуальных прав и не создал условий для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств, правильного применения закона. Ее исковые требования в части взыскания вреда, причиненного здоровью, судом не исследовались, вопрос о представлении соответствующих доказательств перед стороной не ставился.
В кассационной жалобе ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» просит решение суда отменить, оспаривает вывод суда о том, что с апреля до декабря 2008 года по вине больницы Дмитриченковой Е.П. причинялись физические страдания из-за ненадлежащего качества оказанной медицинской услуги. Ссылается на то, что врачи больницы применяли все возможные и доступные им методы лечения, преследовалась цель борьбы с инфекцией и сохранения эндопротеза, что является общепринятой тактикой лечения. В последующем, когда созрело окончательное решение о нестабильности эндопротеза, консилиум врачей поставил показания к операции - удалению эндопротеза. Однако в указанный период в больнице отсутствовали элементы эндопротеза, аналогичные поставленному истице, а также необходимые инструменты. Спустя некоторое время, когда необходимые инструменты появились, Дмитриченкова Е.П. отказалась от операции в условиях больницы. В декабре 2008 года ей было выдано направление в институт им. <данные изъяты>, которое осталось не реализованным.
Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, судебная коллегия находит решение суда подлежащим оставлению без изменения.
Удовлетворяя частично исковые требования Дмитриченковой Е.П. о взыскании в ее пользу с ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» компенсации морального вреда, суд обоснованно исходил из того, что по вине ответчика, в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги, ухудшилось состояние здоровья истицы и ей были причинены физические и нравственные страдания.
Доводы кассационной жалобы ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» о том, что врачи больницы применяли все возможные и доступные им методы лечения, не могут повлечь отмену решения суда, поскольку опровергаются материалами дела.
Так, при рассмотрении дела судом установлено, что Дмитриченкова Е.П. находилась на стационарном лечении в ортопедическом отделении ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» с 22.05.2006 года по 06.06.2006 года по поводу жалоб на боль и нарушение движений в правом тазобедренном суставе, укорочения правой нижней конечности, явлений правостороннего коксартроза II степени. 24.05.2006 года выполнена операция, произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, установлен эндопротез производства ООО «Научно-производственное предприятие «Ф.», представляющий собой металлический стебель с керамической головкой и металлополимерную сферу. Послеоперационный период протекал без особенностей в связи с чем пациентка выписана на амбулаторное наблюдение.
В дальнейшем Дмитриченкова Е.П. неоднократно - с 11.04.2008 года по 22.04.2008 года, с 27.05.2008 года по 18.06.2008 года, с 01.09.2008 года по 23.09.2008 года, с 27.11.2008 года по 22.12.2008 года, с 25.02.2009 года по 21.03.2009 года находилась на стационарном лечении в ортопедическом отделении и в отделении гнойной хирургии ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» по поводу болей в области правого тазобедренного сустава, функционирующих гнойных свищей мягких тканей в области операционного рубца, отмечалось укорочение правой нижней конечности на 5 сантиметров, была выявлена нестабильность вертлужного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава. При этом больной проводилось консервативное лечение.
Допрошенный судом в качестве свидетеля врач-ортопед ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» Р.А.Ю. пояснил, что именно им Дмитриченковой Е.П. был поставлен эндопротез отечественной фирмы «Ф.» правого тазобедренного сустава. Операция и послеоперационный период прошли без особенностей и осложнений, когда швы зажили, пациентка ушла домой. В следующий раз ее увидел в марте 2008 года в связи с обращением по поводу открытия свища в зоне послеоперационного рубца. Был взят мазок из свища, произведен посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, после чего пациента была приглашена в ортопедическое отделение на обследование и госпитализирована, проводилось ее обследование, в том числе сделана рентгенография каналов, фистулография. В этот период времени было невозможно определить природу свища, наличие или отсутствие остеомиелита, который только предположили, но окончательно этот диагноз поставлен не был, в связи с чем проводили курс антибиотикотерапии. Проводить его дома решила дочь пациентки. Свищ закрылся, но в мае 2008 года было новое обращение по тому же поводу, в связи с чем проведена операция по ревизии эндопротеза, остеомиелит, гнойное осложнение не выявлены. Когда выявилась нестабильность чашки протеза, ее неустойчивость, определить причину этого было нельзя, возможно, имело место отторжение организмом инородного тела. Нестабильность предположил, поскольку в отсутствие воспалительного процесса вновь открывались свищи. Мерой по устранению нестабильности элемента протеза может быть его удаление, однако пожилые люди тяжело переносят повторные операции по протезированию. Кроме того, когда появляется свищ и нестерильность, возникает опасность нагноения в случае повторного протезирования, поэтому сразу менять элемент протеза было рискованно. Еще в июне 2008 года предположил, что имеет место нестабильность чашки эндопротеза, но окончательно пришел к такому выводу уже осенью 2008 года, когда увидел Дмитриченкову Е.П. после лечения в отделении гнойной хирургии, она стала гораздо хуже ходить. Уже было собрался рискнуть и поменять чашку эндопротеза в ноябре, однако в связи с невозможностью подобрать другой аналогичный элемент протеза и отсутствием необходимых инструментов от проведения операции отказался. Было решено проконсультировать Дмитриченкову Е.П. в НИИ им. <данные изъяты>, куда был направлен запрос.
Из имеющихся в материалах дела справок ФГУ «НИИ им. <данные изъяты>» следует, что Дмитриченкова Е.П. находилась на стационарном лечении в указанном учреждении:
- с 07.07.2009 года по 20.08.2009 года по направлению Комитета по здравоохранению Калининградской области в отделении № гнойной хирургии института с диагнозом: глубокая инфекция в области хирургического вмешательства, параэндопротезная инфекция III типа, хроническое течение, хронический послеоперационный остеомиелит правого бедра и таза, свищевая форма. Свищ в области послеоперационного рубца на правом бедре, по наружной поверхности правого бедра, нестабильность, миграция вертлужного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава, укорочение правой нижней конечности на 10 см, состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. В период стационарного лечения 27.07.2009 года произведена санирующая операция «Эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов. Удаление тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава, ревизия, санация, дренирование гнойного очага. Трансфеморальная остеотомия правой бедренной кости. Установка блоковидного спейсера правого тазобедренного сустава».
- с 12.10.2009 года по 11.12.2009 года повторно по поводу хронического послеоперационного остеомиелита правого бедра и таза, ремиссии, установки спейсера правого тазобедренного сустава. 02.11.2009 года выполнена операция «Эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов. Удаление спейсеров правого тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава». Послеоперационный период осложнился рецидивом глубокой инфекции в области операции, 20.11.2009 года выполнена операция «Ревизия, санация, дренирование очагов инфекции в области эндопротеза правого тазобедренного сустава». Выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения реабилитации по месту жительства.
В ходе проверки доводов истицы о ненадлежащем качестве выполненной ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» операции по установке эндопротеза правого тазобедренного сустава, а также ненадлежащем качестве дальнейшего лечения судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено Государственному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы <данные изъяты>».
Из экспертного заключения № от 09.07.2010 года указанной экспертной организации следует, что с учетом возраста и состояния здоровья Дмитриченковой Е.П. метод закрепления чашки эндопротеза при помощи цемента был выбран правильно.
Правильность установки в мае 2006 года эндопротеза и отдельных его элементов, соблюдение методик и оперативной техники по их установке на день проведения операции невозможно установить в настоящее время из-за отсутствия рентгенограммы, сделанной непосредственно после установки эндопротеза. При этом в описании операции от 24.05.2006 года в медкарте не указано, под каким углом и на своем ли месте (в вертлужной впадине) установлен тазовый компонент эндопротеза (чашка). По рентгенограммам от 2007 и 2008 годов определяется, что тазовый компонент находится в вертикальном положении и нестабилен. Бедренный компонент эндопротеза, судя по представленным рентгенограммам от 2007 года, установлен правильно, хотя воротничок ножки не упирается в бедренную кость на уровне ее остеотомии (пересечения).
Отсутствие рентгеновского снимка в архиве ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» подтверждается сообщением ответчика.
Жалобы пациента на боль, нарушение функции конечности и данные рентгенологического обследования от 2007 года эксперт оценил как указывающие на то, что причиной появления болевого синдрома у истицы послужила нестабильность тазового компонента эндопротеза. Также эксперт отметил, что в данном случае больной было показано повторное эндопротезирование (замена чашки).
Данный вывод экспертной комиссии основан на исследовании, в том числе снимка от 27.04.2007 года, где зафиксировано, что правый тазобедренный сустав замещен эндопротезом, тазовый компонент эндопротеза укреплен цементом, но не связан тесно с безымянной костью и располагается косо-вертикально, что приводит к децентрации головки; бедренный компонент также укреплен цементированием костно-мозгового канала; на уровне проксимальной трети диафиза бедра имеется линейный отслоенный периостит.
На вопрос о причинах нестабильности тазового компонента эндопротеза эксперт однозначно ответить на основании представленных материалов не смог, однако указал, что такими причинами могли послужить неправильная установка тазового компонента (чашки), если это имело место во время операции, а также несовершенство конструкции всех современных эндопротезов, реакция человека пожилого возраста на большое инородное тело с его отторжением, что, однако, наблюдается крайне редко при правильной установке и соответствующих технических характеристиках эндопротеза, нарушение режима больными в послеоперационном периоде.
Также эксперт отметил, что указанное в представленных материалах изменение в области тазобедренного сустава (глубокое нагноение и повреждение тазовых и бедренной костей) свидетельствуют о невозможности полного восстановления опорно-двигательной функции правой ноги у Дмитриченковой Е.П. даже при помощи повторного эндопротезирования. Хотя современные достижения ортопедии могут позволить восстановить опорную функцию при длительном лечении (в течение многих лет) в условиях специализированных клиник.
В качестве действий, повлекших увеличение размера ущерба, не может рассматриваться отказ Дмитриченковой Е.П. от проведения операции в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» в период ее стационарного лечения с 25.02.2009 года по 21.03.2009 года, поскольку 11.12.2008 года истице выдано направление для консультации в НИИ им. <данные изъяты>.
Более того, в сообщении ответчика истице от 19.12.2008 года уже указано на невозможность проведения операции по ревизионному эндопротезированию в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница», как и отсутствие возможности по приглашению специалистов для проведения подобных операций на своей базе.
На то же обстоятельство указано в письме Министерства здравоохранения Калининградской области от 28.01.2009 года, в котором также указано на выдачу Министерством Дмитриченковой Е.П. 27.01.2009 года направления на госпитализацию в ортопедическое отделение Калининградской областной клинической больницы для проведения дополнительного обследования с целью решения вопроса о лечении в РНИИТО им. <данные изъяты>.
При таких обстоятельствах оснований соглашаться в марте 2009 года на проведение операции по реэндопротезированию в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» у истицы не имелось.
Оценивая приведенные выше доказательства, суд правильно пришел к выводу о том, что возможность выявления нестабильности тазового компонента установленного Дмитриченковой Е.П. эндопротеза тазобедренного сустава имелась с 27.04.2007 года, когда был сделан рентгеновский снимок правого тазобедренного сустава, содержащий достаточные для этого сведения.
Кроме того, из заключения экспертной комиссии от 09.07.2010 года следует, что и на снимке 21.02.2008 года видно, что конечность укорочена за счет проксимального смещения тазового компонента эндопротеза в связи с развивающейся деструкцией безымянной кости, обусловленной гнойно-некротическим процессом, чашка эндопротеза стоит почти вертикально, усиливая децентрацию головки, в зоне крыши костной впадины безымянной кости выявляются участки некроза на фоне усиливающегося остеосклероза и определяется оссификация части капсулы тазобедренного сустава.
В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие факт обращения истицы в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» по поводу болей в области правого тазобедренного сустава до 11.04.2008 года, когда по направлению поликлинического отделения областной больницы она была госпитализирована в ортопедическое отделение больницы.
Однако, начиная с 11.04.2008 года, несмотря на наличие вышеуказанных рентгеновских снимков, а также жалоб пациентки, нарушения функции конечности, проводившееся врачами областной больницы лечение было направлено в целом на устранение инфекционного процесса. При этом нестабильность тазового компонента эндопротеза выявлена и отражена в историях болезни только в период стационарного лечения в декабре 2008 года.
Данное обстоятельство свидетельствует о ненадлежащем качестве оказания медицинской услуги, на что правильно указал суд в решении.
Поскольку нестабильность тазового компонента, как это установлено экспертным заключением и не опровергнуто иными представленными по делу доказательствами, являлась не только причиной появления болевого синдрома, но причиной децентрации головки протеза, приводящей к дальнейшему ухудшению состояния здоровья пациента, суд обоснованно пришел к выводу о том, что с апреля 2008 года Дмитриченковой Е.П. по вине ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» причинялись физические страдания.
Несвоевременное выявление нестабильности элемента эндопротеза явилось одной из причин глубокого нагноения и повреждения тазовых и бедренной костей, что как следует из заключения экспертной комиссии, привело к невозможности полного восстановления опорно-двигательной функции правой ноги у Дмитриченковой Е.П. даже при помощи повторного эндопротезирования, а также возможности восстановления опорной функции только в результате многолетнего лечения в условиях специализированных клиник.
Данное обстоятельство суд правомерно оценил как причинение нравственных страданий истице по вине ответчика.
Доказательств, свидетельствующих о получении истицей травм, либо иных обстоятельств, не связанных с действиями ответчика, но приводящих к установленным судом последствиям, в ходе судебного разбирательства не установлено и ответчиком суду не представлено.
Доводы ответчика о невозможности установить нестабильность тазового компонента эндопротеза и придти к однозначному выводу о возникновении необходимости удаления эндопротеза до декабря 2008 года не могут быть признаны состоятельными, поскольку указанная нестабильность определена экспертной комиссией по рентгеновским снимкам от 27.04.2007 года и от 21.02.2008 года.
При таких обстоятельствах, суд обоснованно, в соответствии со ст.1064 ч.1, ст.151, ст.1099 ГК РФ возложил на ответчика обязанность денежной компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья Дмитриченковой Е.П.
При определении размера компенсации морального вреда суд обоснованно, в соответствии с положениями ст.ст.151, 1101 ГК РФ, учитывал степень причиненных Дмитриченковой Е.П. физических и нравственных страданий, степень вины ответчика, фактические обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, тяжесть и необратимость наступивших по вине ответчика негативных последствий, длительность перенесенной истицей физической боли, болезненность и продолжительность диагностики и лечения, возраст истицы, а также требования разумности и справедливости. С учетом изложенных обстоятельств определенный судом размер компенсации морального вреда в ... рублей, подлежащий взысканию с ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» в пользу Дмитриченковой Е.П., судебная коллегия находит правильным и оснований для его увеличения по доводам кассационной жалобы Дмитриченковой Е.П. не усматривает.
Решение суда в части отказа в удовлетворении исковых требований Дмитриченковой Е.П. о возмещении материального ущерба судебная коллегия находит законным и обоснованным. Из материалов дела следует, что, заявив требование о взыскании материального ущерба, истица не указала, в чем выражается причиненный ей по вине ответчика материальный вред, каков его размер, не представила доказательства причинения ей материального вреда и его размера, в связи с чем оснований для удовлетворения данных требований у суда не имелось. Отказ в удовлетворении исковых требований в этой части при таких обстоятельствах не лишает истицу права обратиться в суд с данными требованиями в порядке, установленном ст.ст.131, 132 ГПК РФ.
Учитывая изложенное, судебная коллегия находит постановленное судом решение законным и обоснованным и не усматривает оснований к его отмене или изменению по доводам кассационных жалоб.
Руководствуясь ст. ст. 361 ч.1, 366 ГПК РФ, судебная коллегия
О П Р Е Д Е Л И Л А:
Решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 5 августа 2010 года оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.
Председательствующий
Судьи:
