дело № 2-4/2010
Р Е Ш Е Н И Е
именем Российской Федерации
05 августа 2010 г. г. Калининград
Ленинградский районный суд г. Калининграда в составе:
председательствующего судьи Рожновой Н.А.
при секретаре Гросу О.Ф.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Дмитриченковой Е.П. к ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» о возмещении вреда здоровью,
У С Т А Н О В И Л:
Дмитриченкова Е.П. обратилась в суд с иском к ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» о возмещении вреда здоровью, причиненного в результате действий врачей ответчика, ссылаясь на то, что в мае 2006 г. в ортопедическом отделении больницы ей проведено тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом «Феникс». Весной 2007 г. появилась сильная боль в паху в районе эндопротеза, стало трудно ходить. В апреле 2007 г. был сделан снимок, с которым обратилась на прием к заведующей отделением ФИО17 которая объяснила, что боль возникла после операции и скоро пройдет. Однако в начале 2008 г. открылись свищи на рубце в области эндопротеза. Весь 2008 г. Дмитриченкова Е.П. периодически лежала в областной больнице, но улучшение состояния здоровья не наступило. 31.10.2008 г. рентгеновские снимки ее эндопротеза диагностировал профессор травматологии и ортопедии СПб ГМУ им. ФИО4 академик МАНЭБ ФИО18 который указал на нестабильность элемента эндопротеза, а именно вертлужного компонента. В результате того, что врачи ортопедического отделения ответчика ФИО19 и ФИО20 два года скрывали истинный диагноз, истица перестала ходить, сместился таз, укоротилась нога, искривился пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Подготовлены документ на первую группу инвалидности и удаление сустава. Это произошло в связи с технологически неправильно проведенной операции, поскольку вертлужный компонент эндопротеза должен стоять под углом наклона 45о, тогда как у Дмитриченковой Е.П. он установлен под углом наклона 70о, что скрывали до декабря 2008 г. С учетом данных обстоятельств Дмитриченкова Е.П. просила взыскать к ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» в возмещение вреда 3000000 руб.
В судебном заседании представитель истицы Ушакова А.С., действующая на основании доверенности от 13.04.2010 г., поддержала исковые требования в полном объеме по изложенным выше основаниям. Пояснила также, что после установки ее матери эндопротеза не был выдан акт об имплантации, сведения о проведенной операции не были внесены в единый реестр и не была заведена карта формы 066-1, как это предусмотрено приказом Минздрава от 29.12.2000 г. № 459. Имплантированный эндопротез не соответствует платежным документам на него. В выданном продавцом сертификате указано, что протез метало-керамический, однако после его удаления видно, что он состоит из металла и полиэтилена. Такие по конструкции эндопротезы выпускались до 1995 года, поэтому матери мог быть установлен или очень старый, или даже ранее использовавшийся протез. Эндопротез удален в Санкт-Петербурге в институте им. Вредена, вместо него установлен спейсер, однако удаление произведено значительно позже, чем это потребовалось. Поскольку Дмитриченковой Е.П. длительное время не был удален эндопротез, это привело к длительному воспалению, остеомиелиту, разрушению тазовой кости, сильному перекосу таза, из-за чего произошло укорочение ноги на 8 см. Врачи Областной больницы жалобы на сильные боли списывали на обычную послеоперационную боль, поэтому при обращениях к ним в течение 2007 года только осматривали, назначали обезболивающую мазь, но не предлагали стационарное лечение. Они пропустили подвижность тазового компонента эндопротеза, которая была видна еще на снимке за 2007 год и подтверждала необходимость удаления эндопротеза. Воспаление в месте протезирования, постоянно возникающие свищи врачи списывали на инфекцию, однако эту инфекцию могли занести только во время операции. Удалить эндопротез или заменить его предложили в марте 2009 года, на это согласились, но после небольшого отдыха дома до апреля 2009 года. Во время консультации профессор ФИО21 сказал, что согласно снимку еще в 2007 г. матери требовалось удаление протеза, поэтому необходимо везти ее в Санкт-Петербург. Все прошедшие годы мать страдала от очень сильной боли, не могла ходить даже в специально изготовленной с учетом укорочения ноги обуви, сейчас находится в очень тяжелом состоянии в БСМП. Если бы врачами были приняты необходимые меры, возможно было избежать остеомиелита, гнойного некроза, из-за которого полностью уничтожена естественная вертлужная впадина, большая часть тазовой кости справа, из-за чего сейчас невозможно установить новый протез.
Представители ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» Масалкова А.В. по доверенности от 24.05.2010 г. и Анурин А.С. по доверенности от 30.07.2010 г. возражали против удовлетворения исковых требований, ссылаясь на то, что медицинская помощь оказывалась Дмитриченковой Е.П. своевременно и в полном объеме.
Анурин А.С. пояснил также, что специальная лицензия была получена больницей в 2007 г. для работы по выполнению заказов федерального центра, у врача, проводившего операцию имелась необходимая квалификация. Производитель установленного Дмитриченковой Е.П. эндопротеза получил на него необходимый сертификат соответствия. Дата изготовления протеза не имеет значения, на нем не указывается. Был установлен эндопротез с наилучшим сочетанием пары материалов – металла с керамической головкой и металлической чашки с полимером. В данном случае полимер – хирулен, представляющий собой полиэтилен, прочность которого повышена на молекулярном уровне. Потемнение полимера в чашке является просвечивающим через полимер цементом. Чашка эндопротеза с резьбой предусматривала возможность бесцементной установки, однако цемент все равно используется в случаях хрупкости кости, как это было у Дмитриченковой Е.П. После установки эндопротеза пациентка ходила, выписана в хорошем состоянии. Первичный послеоперационный рентгеновский снимок не сохранился, однако в истории болезни имеется его описание рентгенолога, где указано, что протез установлен адекватно. В единый регистр по протезированию сведения об этой операции не направлялись, поскольку в России он до настоящего времени не создан. Сейчас начато его ведение по Санкт-Петербургу, начинается сбор сведений по Северо-Западному региону, чего не было вообще в 2006 году. Приказ Минздрава о создании регистра действительно издан, однако исполнителем, которому поручено его создание, только начато его ведение. Спустя год после операции в 2007 году признаков нестабильности протеза не было, удалять его только в связи с болью и свищом нельзя. Признаков остеомиелита в 2007-2008 годах не было. Пациентке уделялось достаточно внимания, она в 2008 году четырежды лежала в стационаре, была проведена ревизионная операция. Дважды ей предлагали удалить эндопротез, но она и ее дочь просили одновременно поставить новый, что невозможно сделать в условиях инфекции. В 2008 году любая инфекция могла попасть в послеоперационный участок, в результате открылся свищ. Это частое, типичное осложнение, предотвратить которое или предугадать заранее невозможно. Лечащий врач ФИО22 не пришел к решению о необходимости удаления протеза, поскольку прямых показаний для этого не было, обычно все действия врачей направлены на сохранение протеза.
Масалкова А.В. пояснила, что ортопедические операции по установке эндопротезов до мая 2007 г. в рамках специализированной ортопедической помощи и не требовали отдельного лицензирования. Дмитриченковой Е.П. операция проведена в рамках обязательного медицинского страхования, однако эндопротез покупался пациентом за счет собственных средств, поскольку в период с мая 2005 года по сентябрь 2006 года у больницы отсутствовали средства для закупки эндопротезов. Истица находится в пожилом возрасте, у нее отмечались и другие заболевания, что говорит об ослаблении иммунной системы, что могло привести к осложнениям после эндопротезирования. Операция произведена правильно, через 3 дня после нее пациентка ходила с костылем, через неделю – с нагрузкой на ногу, выписана в нормальном состоянии. Больница амбулаторное наблюдение не ведет, а в поликлинику она не обращалась, поэтому нельзя утверждать о полном соблюдении ею послеоперационного режима, об отсутствии травм. Свищ появился почти через два года после операции, когда инфекция могла попасть в район операции из любого другого участка тела. В июле-августе 2009 г. в институте им. Вредена тоже лечили инфекционный процесс, а затем послеоперационный период был осложнен гнойной инфекцией. Эксперт указал на то, что причиной болевого синдрома в 2007 году была нестабильность тазового компонента протеза, однако не указал на возможность выявления этого в тот период. Причинно-следственная связь между качеством проведения операции и иных действий врачей с возникшими в дальнейшем осложнениями не подтверждена.
Представитель ООО «Консультативно-диагностическое бюро «Ортомед», привлеченного к участию в деле в качестве третьего лица, в судебное заседание не явился, директор данной организации Ковров В.П. телефонограммой указал о невозможности своей явки в судебное заседание в связи с командировкой в г. Москву и отсутствием других лиц, имеющих полномочия на участие в судебном разбирательстве. Также указало, что 22.05.2006 г. Дмитриченковой Е.П. был продан эндопротез тазобедренного сустава производства фирмы «Феникс» в комплекте. При изготовлении текста счета № 8 от 22.05.2006 г. была допущена техническая ошибка – не было указано наименование товара стоимостью 5508,00 руб. За данную сумму был продан вертлужный компонент (чашка) указанного эндопротеза. Проданный эндопротез был изготовлен не ранее, чем за полгода до его продажи, качество эндопротеза производитель подтвердил сертификатом соответствия.
Выслушав пояснения сторон, исследовав собранные по делу доказательства и дав им оценку в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ, суд находит исковые требования подлежащими частичному удовлетворению.
В судебном заседании установлено и не оспаривалось сторонами, что Дмитриченкова Е.П. находилась на стационарном лечении в ортопедическом отделении ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» с 22.05.2006 г. по 06.06.2006 г. по поводу жалоб на боль и нарушение движений в правом тазобедренном суставе, укорочения правой нижней конечности, явлений правостороннего коксартроза II степени. 24.05.2006 г. выполнена операция, произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, установлен эндопротез производства ООО «Научно-производственное предприятие «Феникс», представляющий собой металлический стебель с керамической головкой и металлополимерная сфера. Послеоперационный период протекал без особенностей в связи с чем пациентка выписана на амбулаторное наблюдение.
Эндопротез производства ООО «Научно-производственное предприятие «Феникс» согласно содержанию счета № 8 от 22.05.2006 г. приобретен Дмитриченкой Е.П. за общую сумму 27459,00 руб., в том числе: стебель ЭТБС цем. – 14661,00 руб., сфера керамическим – 7290,00 руб., а также без наименования – 5508,00 руб.
Согласно счету № 9 от 22.05.2006 г. одновременно приобретен костный цемент на сумму 4 780,00 руб.
Продавцом выдан сертификат соответствия сроком действия с 05.-4.2006 г. по 05.04.2008 г., из которого следует, что он выдан на продукцию ООО «Научно-производственное предприятие «Феникс», а именно, эндопротезы тазобедренного и коленного суставов, в том числе эндопротезы тазобедренного сустава металлокерамического из титанового сплава ПТ-ЗВ с анодноокисным покрытием ЭТБС-МК-1, металлокерамического для бесцементного эндопротезирования ЭТБС-МК-2, металлокерамического для цементного эндопротезирования ЭТБС-МК-3, а также наборы инструментов для эндопротезирования.
Инвалидность третьей группы первой степенью ограничения способности к трудовой деятельности установлена Филиалом № 2 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы Калининградской области» 07.11.2005 г., а затем 01.04.2008 г. установлена инвалидность второй группы со второй степенью ограничения способности к трудовой деятельности Дмитриченковой Е.П. в связи с выявленными в ходе освидетельствования ограничениями, вызванными деформирующим остеоартрозом тазобедренных суставов: правого – III степени, левого – I степени, операции тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава от 26.05.2006 г., укорочении правой нижней конечности на 5 см, а также сопутствующих заболеваний.
В дальнейшем на стационарное лечение в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» Дмитриченкова Е.П. находилась в следующие периоды:
- с 11.04.2008 г. по 22.04.2008 г. в ортопедическом отделении с жалобами на наличие в течение последних трех недель свищевого хода в зоне послеоперационного рубца, заключительный клинический диагноз: правосторонний коксартроз III степени, состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава, функционирующий свищ правого бедра. В период стационарного лечения получена рентгенограмма правого тазобедренного сустава от 18.04.2008 г., на которой, как отмечено, положение эндопротеза в сравнении с рентгенограммой от 27.04.2007 г. без выраженной динамики. Также указано на рентгенологическую картину при наличии клиники в пользу остеомиелита верхней трети правого бедра. Консилиумом врачей отделения решено провести амбулаторно курс антибиотикотерапии (медкарта № 7622);
- с 27.05.2008 г. по 18.06.2008 г. в отделении гнойной хирургии с жалобами на незначительные боли в области правого тазобедренного сустава, свищевой ход в области сустава. 03.06.2008 г. проведена операция по ревизии эндопротеза правого тазобедренного сустава, дренирование. Рана зажила первичным натяжением, после чего дренажи удалены 11.06.2008 г. Больная выписана с улучшением, окончательный клинический диагноз: нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава, хроническая гематома зоны эндопротеза, функционирующий свищ (медкарта 12549);
- с 01.09.2008 г. по 23.09.2008 г. в отделении гнойной хирургии с жалобами на боль в области рубца, серозно-гнойное отделяемое из свища. Диагноз при поступлении указан как остеомиелит правой бедренной кости. В результате антибактериальной терапии и перевязок состояние улучшилось, свищ закрылся. Заключительный клинический диагноз: состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава от 24.05.206 г., функционирующий гнойный свищ мягких тканей (медкарта № 12549);
- с 27.11.2008 г. по 22.12.2008 г. в ортопедическом отделении с жалобами на боль в правом тазобедренном суставе, при осмотре отмечено укорочение правой нижней конечности на 5 см, на правом бедре по наружной поверхности свищ, отделяемое серозного характера. На рентгенограмме определяется состояние после эндопротезирования. В сравнении с рентгенограммой от 21.02.2008 г. отмечается смещение тазового компонента эндопротеза краниально примерно на 1,5 см, более выражено обызвествление мягкотканого компонента – нестабильность тазового компонента эндопротеза. Проведен курс инфузионной терапии сосудистых препаратов вместе с антибиотиком, закрыто свищевое отверстие. Заключительный клинический диагноз: коксартроз с обеих сторон, состояние после протезирования правого тазобедренного сустава, нестабильность вертлужного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава, функционирующий свищ правого бедра. Выписана с рекомендациями продолжить лечение в РНИИТО им. Р.Р. Вредена (медкарта № 17055);
- с 25.02.2009 г. по 21.03.2009 г. в ортопедическом отделении с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, наличие свища в области операционного рубца, укорочение ноги на 5 см. На рентгенограммах состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава, нестабильность чашки эндопротеза. Госпитализация предполагала оперативное лечение – удаление эндопротеза, однако пациентка и ее дочь воздержались от оперативного лечения. Произведен курс консервативного лечения – внутривенно капельно-сосудистые препараты, витамины, анальгетики, спазмолитики, физиолечение, антибиотикотерапия с полоижтельным результатом. Заключительный клинический диагноз: коксартроз справа, состояние после тотального эндопротезирования протезом «Феникс», свищ послеоперационного рубца, остеоартроз обоих плечевых суставов. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, рекомендовано учиться ходить с помощью костылей (медкарта № 2661).
Изложенные выше обстоятельства описаны в медицинских картах стационарного больного Дмитриченковой Е.П., представленных ответчиком.
Кроме того, из справок ФГУ «НИИ им. Р.Р. Вредена» от 11.08.2009 г., 20.08.2010 г. 11.12.2009 г. следует, что Дмитриченкова Е.П. находилась на стационарном лечении в указанном учреждении:
- с 07.07.2009 г. по 20.08.2009 г. по направлении Комитета по здравоохранению Калининградской области в отделении № 4 гнойной хирургии института с диагнозом: глубокая инфекция в области хирургического вмешательства, параэндопротезная инфекция III типа, хроническое течение, хронический послеоперационный остеомиелит правого бедра и таза, свищевая форма. Свищ в области послеоперационного рубца на правом бедре, по наружной поверхности правого бедра, нестабильность, миграция вертлужного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава, укорочение правой нижней конечности на 10 см, состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава от. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, желудочковая экстрасистолия (одиночная), НК 1, хроническая анемия легкой степени, цереброваскулярная болезнь в сочетании с распространенным атеросклерозом сосудов. В период стационарного лечения 27.07.2009 г. произведена санирующая операция «Эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов. Удаление тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава, ревизия, санация, дренирование гнойного очага. Трансфеморальная остеотомия правой бедренной кости. Установка блоковидного спейсера правого тазобедренного сустава». Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. На момент выписки признаков рецидива инфекционного процесса нет.
- с 12.10.2009 г. по 11.12.2009 г. повторно по поводу хронического послеоперационного остеомиелита правого бедра и таза, ремиссии, установки спейсера правого тазобедренного сустава. 02.11.2009 г. выполнена операция «Эндопротезирование, реэндопротезирование, пластика суставов. Удаление спейсеров правого тазобедренного сустава, тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава». Послеоперационный период осложнился рецидивом глубокой инфекции в области операции, 20.11.2009 г. выполнена операция «Ревизия, санация, дренирование очагов инфекции в области эндопротеза правого тазобедренного сустава». Выписана в удовлетворительном состоянии для продолжения реабилитации по месту жительства.
Изложенные выше обстоятельства сторонами в ходе судебного разбирательства не оспаривались.
Контроль соответствия качества оказываемой ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» медицинской помощи Дмитриченковой Е.П. федеральным стандартам в сфере здравоохранения осуществлялся Службой по контролю качества медицинской помощи и лицензирования Калининградской области, актом которой от 12.02.2009 г. установлено, что первичное эндопротезирование проведено по показаниям и технически правильно, в последующем появившееся осложнение в виде нестабильности компонента протеза не является результатом ошибки установки, а является естественной физиологической реакцией организма на инородное тело, которое нельзя предотвратить. Комиссия также пришла к выводу о нуждаемости больной в срочной госпитализации, необходимости проведения консилиума с привлечением специалистов ортопедов из соответствующих федеральных медицинских центов для определения дальнейшей тактики лечения.
В ходе проведения указанной проверки комиссии представлена пояснительная записка по поводу лечения Дмитриченковой Е.П. врача-ортопеда ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» ФИО23 который, кратко изложив содержание историй болезни, указал на то, что осложнения первичного эндопротезирования тазобедренного сустава согласно данным Шведского независимого регистра эндопротезирования составляют 5%. Диагностика осложнений по типу асептических расшатываний компонентов протеза достоверна при соответствующей клинико-рентгенологической картине, определяющими являются клинические проявления. В основе лечения осложнений тенденция возможного долгого сохранения эндопротеза.
В качестве свидетеля судом допрошен ФИО24 – врач-ортопед ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница», пояснивший, что именно им Дмитриченковой Е.П. был поставлен эндопротез отечественной фирмы «Феникс» правого тазобедренного сустава. Операция и послеоперационный период прошли без особенностей и осложнений, когда швы зажили, пациентка ушла домой. В следующий раз ее увидел в марте 2008 г. в связи с обращением по поводу открытия свища в зоне послеоперационного свища. Был взят мазок из свища, произведен посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, после чего пациента была приглашена в ортопедическое отделение на обследование и госпитализирована, проводилось ее обследование, в том числе сделана рентгенография каналов, фистулография. В этот период времени было невозможно определить природу свища, наличие или отсутствие остеомиелита, который только предположили, но окончательно этот диагноз поставлен не был, в связи с чем проводили курс антибиотикотерапии. Проводить его дома решила дочь пациентки. Свищ закрылся, но в мае 2008 г. было новое обращение по тому же поводу, в связи с чем проведена операция по ревизии эндопротеза, остеомиелит, гнойное осложнение не выявлены. Когда выявилась нестабильность чашки протеза, ее неустойчивость, определить причину этого было нельзя, возможно, отторжение организмом инородного тела. Нестабильность предположил, поскольку в отсутствие воспалительного процесса вновь открывались свищи. Мерой по устранению нестабильности элемента протеза может быть его удаление, однако пожилые люди тяжело переносят повторные операции по протезированию. Кроме того, когда появляется свищ и нестерильность, возникает опасность нагноения в случае повторного протезирования, поэтому сразу менять элемент протеза было рискованно. Еще в июне 2008 г. предположил, что имеет место нестабильность чашки эндопротеза, но окончательно пришел к такому выводу уже осенью 2008 г., когда увидел Дмитриченковй Е.П. после лечения в гнойном отделении, она стала гораздо хуже ходить. Уже было собрался рискнуть и поменять чашку протеза в ноябре, однако в связи с невозможностью подобрать другой аналогичный элемент протеза и отсутствием необходимых инструментов от проведения операции отказался. Было решено проконсультировать Дмитриченкову Е.П. в НИИ им. Вредена, куда был направлен запрос.
В ходе проверки доводов истицы о ненадлежащем качестве выполненной ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» операции по установке эндопротеза правого тазобедренного сустава, а также ненадлежащем качестве дальнейшего лечения судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено Государственному учреждению здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области».
Из экспертного заключения № 277/к от 09.07.2010 г. указанной экспертной организации следует, что с учетом возраста и состояния здоровья Дмитриченковой Е.П. метод закрепления чашки эндопротеза при помощи цемента был выбран правильно.
Правильность установки в мае 2006 г. эндопротеза и отдельных его элементов, соблюдение методик и оперативной техники по их установке на день проведения операции невозможно установить в настоящее время из-за отсутствия рентгенограммы, сделанной непосредственно после установки эндопротеза. При этом в описании операции от 24.05.2006 г. в медкарте не указано, под каким углом и на своем ли месте (в вертлужной впадине) установлен тазовый компонент эндопротеза (чашка). По Рентгенограммам от 2007 и 2008 г. определяется, что тазовый компонент находится в вертикальном положении и нестабилен. Бедренный компонент эндопротеза, судя по представленным рентгенограммам от 2007 г., установлен правильно, хотя воротничок ножки не упирается в бедренную кость на уровне ее остеотомии (пересечения).
Отсутствие рентгеновского снимка в архиве ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» подтверждается сообщением ответчика.
Жалобы пациенты на боль, нарушение функции конечности и данные рентгенологического обследования от 2007 г. эксперт оценил как указывающие на то, что причиной появления болевого синдрома у истицы послужила нестабильность тазового компонента эндопротеза. Также эксперт отметил, что в данном случае больной было показано повторное эндопротезирование (замена чашки).
Данный вывод экспертной комиссии основан на исследовании, в том числе снимка от 27.04.2007 г., где зафиксировано, что правый тазобедренный сустав замещен эндопротезом, тазовый компонент эндопротеза укреплен цементом, но не связан тесно с безымянной костью и располагается косо-вертикально, что приводит к децентрации головки; бедренный компонент также укреплен цементированием костно-мозгового канала; на уровне проксимальной трети диафиза бедра имеется линейный отслоенный периостит.
На вопрос о причинах нестабильности тазового компонента эндопротеза эксперт однозначно ответить на основании представленных материалов не смог, однако указал, что такими причинами могли послужить неправильная установка тазового компонента (чашки), если это имело место во время операции, а также несовершенство конструкции всех современных эндопротезов, реакция человека пожилого возраста на большое инородное тело с его отторжением, что однако наблюдается крайне редко при правильной установке и соответствующих технических характеристиках эндопротеза, нарушение режима больными в послеоперационном периоде.
Также эксперт отметил, что указанное в представленных материалах изменение в области тазобедренного сустава (глубокое нагноение и повреждение тазовых и бедренной костей) свидетельствуют о невозможности полного восстановления опорно-двигательной функции правой ноги у Дмитриченковой Е.П. даже при помощи повторного эндопротезирования. Хотя современные достижения ортопедии могут позволить восстановить опорную функцию при длительном лечении (в течение многих лет) в условиях специализированных клиник.
В качестве действий, повлекших увеличение размера ущерба, не может рассматриваться отказ Дмитриченковой Е.П. от проведения операции в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» в период ее стационарного лечения с 25.02.2009 г. по 21.03.2009 г., поскольку 11.12.2008 г. истице выдано направление для консультации в НИИ им. Р.Р. Вредена.
Более того, в сообщении ответчика истице от 19.12.2008 г. уже указано на невозможность проведения операции по ревизионному эндопротезированию в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница», как и отсутствие возможности по приглашению специалистов для проведения подобных операций на своей базе.
На то же обстоятельство указано в письме Министерства здравоохранения Калининградской области от 28.01.2009 г., в котором также указано на выдачу Министерством Дмитриченковой Е.П. 27.01.2009 г. направления на госпитализацию в ортопедическое отделение Калининградской областной клинической больницы для проведения дополнительного обследования с целью решения вопроса о лечении в РНИИТО им. Р.Р. Вредена.
При таких обстоятельствах оснований соглашаться в марте 2009 г. на проведение операции по реэндопротезированию в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» у истицы не имелось.
Оценивая приведенные выше доказательства, суд приходит к выводу о том, что возможность выявления нестабильности тазового компонента установленного Дмитриченковой Е.П. эндопротеза тазобедренного сустава имелась с 27.04.2007 г., когда был сделан рентгеновский снимок правого тазобедренного сустава, содержащий достаточные для этого сведения.
Кроме того, из заключения экспертной комиссии от 09.07.2010 г. следует, что и на снимке 21.02.2008 г. видно, что конечность укорочена за счет проксимального смещения тазового компонента эндопротеза в связи с развивающейся деструкцией безымянной кости, обусловленной гнойно-некротическим процессом, чашка эндопротеза стоит почти вертикально, усиливая децентрацию головки, в зоне крыши костной падины безымянной кости выявляются участки некроза на фоне усиливающегося остеосклероза и определения оссификации части капсулы тазобедренного сустава.
Суду не было представлено доказательств, подтверждающих факт обращения истицы в ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» по поводу болей в области правого тазобедренного сустава до 11.04.2008 г., когда по направлению поликлинического отделения областной больницы она была госпитализирована в ортопедическое отделение больницы.
Однако, начиная с 11.04.2008 г., несмотря на наличие вышеуказанных рентгеновских снимков, а также жалоб пациентки, нарушения функции конечности, проводившееся врачами областной больницы лечение было направлено в целом на устранение инфекционного процесса. При этом нестабильность тазового компонента эндопротеза выявлена и отражена в историях болезни только в период стационарного лечения в декабре 2008 г.
Данное обстоятельство свидетельствует о ненадлежащем качестве оказания медицинской услуги.
Поскольку нестабильность тазового компонента, как это установлено экспертным заключением и не опровергнуто иными представленными по делу доказательствами, являлась не только причиной появления болевого синдрома, но причиной децентрации головки протеза, приводящей к дальнейшему ухудшению состояния здоровья пациента, суд приходит к выводу о том, что с апреля 2008 г. Дмитриченковой Е.П. по вине ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» причинялись физические страдания.
Несвоевременное выявление нестабильности элемента эндопротеза явилось одной из причин глубокого нагноения и повреждения тазовых и бедренной костей, что как следует из заключения экспертной комиссии, привело к невозможности полного восстановления опорно-двигательной функции правой ноги у Дмитриченковой Е.П. даже при помощи повторного эндопротезирования, а также возможности восстановления опорной функции только в результате многолетнего лечения в условиях специализированных клиник.
Данное обстоятельство суд оценивает как причинение нравственных страданий истице по вине ответчика.
Вместе с тем, в ходе рассмотрения дела не были представлены достаточные доказательства в подтверждение доводов истицы о неправильной установке эндопротеза в мае 2006 г., как доводов о том, что именно по вине больницы был установлен эндопротез, заведомо устаревший и непригодный по своим качествам.
Также не могут быть приняты судом во внимание доводы представителей ответчика о невозможности установить нестабильность тазового компонента эндопротеза и придти к однозначному вводу о возникновении необходимости удаления эндопротеза до декабря 2008 г., поскольку указанная нестабильность определена экспертной комиссией по рентгеновским снимкам от 27.04.2007 г. и от 21.02.2008 г.
Какие-либо доказательства получения истицей травм либо иных обстоятельств, не связанных с действиями ответчика, но приводящих к установленным судом последствиям, в ходе судебного разбирательства не представлялись.
В соответствии с ч. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.
В силу ст.ст. 151, 1099-1101 ГК РФ, если гражданину причин моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При этом в соответствии со ст. 1100 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случае, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности.
При определении размеров компенсации морального вреда суд должен учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.
Принимая во внимание тяжесть и необратимость наступивших по вине ответчика негативных последствий, длительность перенесенной истицей физической боли, болезненность и продолжительность диагностики и лечения, возраст истицы, а также с учетом требований разумности и справедливости суд определяет компенсацию морального вреда, подлежащую взысканию с ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» в пользу Дмитриченковой Е.П., в размере 350000,00 руб.
Доказательства причиненного по вине ответчика материального ущерба суду не представлялись, в связи с чем оснований для удовлетворения данных требований не имеется.
Кроме того, в соответствии с п. 1 ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчиков, не освобожденных от уплаты судебных расходов, в бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований. По требованию о возмещении материального вреда госпошлина в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 333-19 Налогового кодекса РФ составляет 100,00 руб. и также должна быть взыскана ответчика в доход местного бюджета.
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд
Р Е Ш И Л:
Исковые требования Дмитриченковой Е.П. удовлетворить частично.
Взыскать с ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» в пользу Дмитриченковой Е.П. компенсацию морального вреда 350000,00 (триста пятьдесят тысяч) рублей.
В удовлетворении исковых требований Дмитриченковой Е.П. к ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» о возмещении материального ущерба и в оставшейся части требований о взыскании компенсации морального вред отказать.
Взыскать с ГУЗ «Калининградская областная клиническая больница» государственную пошлину в доход местного бюджета 100,00 (сто) рублей.
Решение может быть обжаловано в Калининградский областной суд путем подачи кассационной жалобы через Ленинградский районный суд в течение 10 дней со дня изготовления мотивированного решения.
Мотивированное решение изготовлено 10.08.2010 г.
Судья подпись Н.А. Рожнова
КОПИЯ ВЕРНА: Судья:
